Ofte når jeg snakker med folk omkring UTH inden for medicinhåndtering, så siger jeg, at vi kun ser toppen af isbjerget. 

 

Det vi kan forholde os til, er de UTH´er der bliver indberettet, som vi kan trække statistikker af mv. Og så er der alle de andre. 

 

Der er mange af de fejl der bliver lavet inden for medicinhåndtering, som aldrig bliver registreret. Det kan der være ufattelig mange grunde til. En af grundene er travlhed. Står man med beboere der skal have mad, en der skal skiftes og en 3. der skal have medicin. Så står registrering af UTH ikke øverst på listen. Det er der for så vidt ikke noget mærkeligt i. Men vi er nødt til at huske, at få det gjort. Lav nogle procedurer der gør, at det bliver husket!! Måske ender man med at tænke. Ja ok, jeg har lavet den fejl. Det kan jeg godt huske næste gang. Og det kan man med stor sandsynlighed også. Men kollegerne lærer ikke noget af det. Af andre grunde kan være stolthed, forglemmelse o.a. 

 

Udover at få klarlagt, hvad der sker af UTH´er, så man få et overblik, så skal det bruges som læring. Hvordan bruger vi det som læring ? Det gør vi ved at dele oplysningerne. Det kan være ufattelig svært at stille sig op og sige, at man har lavet en fejl, specielt hvis den er rigtig dum eller ret fatal. Men husk, at vi alle er mennesker og vi alle laver fejl. Vi kan kun blive bedre ved at kigge indad og kigge på vores arbejdsgange.  

Men når man ser bort fra de fejl der bliver opdaget om de så bliver registreret eller ej, så er der også de fejl der ikke bliver opdaget. DE ER DER!! Om vi så vil det eller ej.  

 

Et bosted jeg har min gang på, har en del udfordringer med medicinhåndteringen. En af beboerne har på sidste 3 måneder haft 4 fejl i sin medicin. Disse fejl er opdaget af familien selv. De første gange blev det sagt til personalet, med en forventning om, at de indberettede det. Det blev der ikke umiddelbart taget action på, så til sidst indberettede familien det selv. Hvor mange familier opdager, hvis der er rod i beboerens medicin ? 

Når I holder møder, så hav et fast punkt, der hedder UTH´erOm det er 1 gang om ugen eller 1 gang om måneden er ligegyldigt, men hav fokus på det. Kun med fokus og optimering, får man fejlene nedbragt.  

 

Der er vedhæftet et dokument til dette blogindlæg, som kan printes ud. Hav det liggende på skrivebordene, så hvis der f.eks. ringer en pårørende, så kan man skrive ned i skemaet med det samme, indtil man får tid til at logge på computeren og indberette UTH´en. Det er også en god idé at have nogle liggende i medicinrummet. Hvis man så opdager en nærhændelse, så kan den skrives på papiret og indberettes bagefter, så man ikke skal forlade arbejdet.  

 

Husk I alle gør et godt og vigtigt stykke arbejde og husk at vi alle laver fejl. Vi skal bare huske at reagere på de fejl vi laver. 

Skema til UTH

 

/Pernille Als